ASUHAN KEPERAWATAN PADA
i.
Definisi
Perdarahan subarachnoid adalah
keadaan terdapatnya darah atau masuknya darah ke dalam ruang subarachnoid ( Dr. hartono , Kapita Selekta Neurologi
Perdarahan subarachnoid terjadi
sebagai akibat kebocoran nontraumatik atau ruptur aneurisma kongenital pada
circulus anterior cerebralis atau yang lebih jarang akibat arteriovenosa.
Gejala timbul dengan onset mendadak antara lain nyeri kepala hebat, kaku pada
leher, dan kehilangan kesadaran ( Richard, Neuroanatomi Klinik Sistem Ventrikel
ii. Etiologi
a.
Aneurisma pecah ( 50% )
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi Willisi dan cabang – cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (
Juwono, 1993 )
b.
Pecahnya malformasi Arterio
Venosa ( MAV ) ( 5% )
Terjadi kebocoran arteri venosa secara nontraumatik
pada sirkulasi arteri serebral.
c.
Penyebab yang lebih jarang
1.
Trauma
2.
Kelemahan pembuluh darah
akibat infeksi, misalnya emboli septik dari endokarditis infektif ( aneurisma
mikotik )
3.
Koagulapati
4.
Gangguan lain yang
mempengaruhi vessels
5.
Gangguan pembuluh darah
pada sum- sum tulang belakang dan berbagai jenis tumor
iii. Anatomi
Otak dibungkus oleh selubung
mesodermal, meningens.Lapisan luarnya adalah pachymeninx atau durameter dan
lapisan dalamnya leptomeninx, dibagi menjadi aracnoid dan piameter.
a.
Durameter
Dura kranialis atau pachymeninx
atau suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam ( meningeal )
dan lapisan luar ( periosteal ). Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya
bersatu, kecuali di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang
bagi sinus venosus ( sebagian besar sinus venosus terletak diantara lapisan –
lapisan dural ), dan tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara
bagian – bagian otak.
b.
Arachnoidea
Membrana archnoidea melekat erat
pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang
potensial, yaitu spatium subdural.Ia menutupi spatium subarachnoideum yang
menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke
piameter oleh trabekulae dan septa – septa yang membentuk suatu anyaman padat
yang menjadi sistem rongga – rongga yang saling berhubungan.
c.
Piameter
Piameter merupakan selaput jaringan
penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam
sulcus, fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piameter juga
membentang ke dalam fissure transversalis di bawah corpus callosum. Di tempat ini piameter membentuk tela choroideus untuk membentuk
pleksus dengan ependim dan pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus
choroideus dari ventrikel – ventrikel ini. Piameter dan ependim berjalan di
atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.
iv. Patofisiologi
Aneurisma merupakan luka yang
disebabkan oleh karena tekanan hemodinamik pada dinding arteri percabangan dan
perlekukan.Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri
intracranial kaarena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan
mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma.Suatu bagian
tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.Aneurisma kebanyakan
dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari
cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis.
Aterosclerosis
cerebral, hip[ertensi pada kehamilan
Riwayat stroke
↓
↓
Aneurisma ( luka )
pada dinding arteri percabangan dan perlekukan
↓
Pecahnya pembuluh
darah penghubung yang menembus ruang subarachnoid
↓
Kerusakan
arterivenosus
v. Tanda dan Gejala
a.
Gejala prodromal: nyeri
kepala hebat dan perakut, hanya 10 % sementara 90% lainnya tanpa keluhan sakit
kepala.
b.
Kesadaran sering terganggu,
dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.
c.
Gejala / tanda rangsangan:
kaku kudug, tanda kernig ada.
d.
Fundus okuli 10% penderita
mengalami edema pupil, beberapaa jam setelah perdarahan. Sering terdapat
perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior
atau arteri karortis interna.
e.
Gejala – gejala neurologi
fokal: bergantung pada lokasi lesi.
f.
Gangguan saraf otonom:
demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi
bila dilihatkan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai
hematemesis dan melena ( stress ulcer ), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan
pada EKG ( Dr. hartono ,
Kapita Selekta Neurologi
Terapi dan prognosis bergantung pada status klinis
penderita. Dengan demikian diperlukan peringkat klinis sebagai suatu pegangan,
yaitu:
Tingkat I : asimtomatik.
vi. Komplikasi
Pada beberapa keadaan, gejala awal
adalah katastrofik.Pada kasus lain, terutama dengan penundaan diagnosis, pasien
mungkin mengalami perjalanan penyakit yang dipersulit oleh perdarahan ulang ( 4
% ), hidrosefalus, serangan kejang atau vasospasme. Perdarahan ulang
dihubungkan dengan tingkat mortalitas sebesar 70% dan merupakan komplikasi
segera yang paling memprihatinkan ( Michael I. Greenberg, Teks Atlas kedokteran Kedaruratan, Hal
45 )
vii. Pemeriksaan Penunjang
a.
CT Scan
Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk
mengetahui adanya massa intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan
dengan darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid.
b.
MRI
Hasil tahapan control perdarahan
subarachnoid kadang – kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah.
c.
Pungsi lumbal
Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak
ada kontraindikasi pungsi lumbal selama diyakini tidak ada lesi massa dari
pemeriksaan pencitraan dan tidak kelainan perdarahan.
d.
EKG dan Foto Thorax
Edema paru dan aritmia jantung
dapat terlihat dari rontgen dada.Kadang terjadi glikosuria.
viii. Penatalaksanaan
a.
Penderita segera dirawat
dan tidak boleh melakukan aktifitas berat.
b.
Obat pereda nyeri diberikan
untuk mengatasi sakit kepala hebat.
c.
Kadang dipasang selang
drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan.
d.
Pembedahan untuk
memperbaiki dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal
di kemudian hari.
e.
Sebagian besar ahli bedah
menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya
gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih dapat memungkinkan
terjadinya perdarahan hebat.
f.
Pasien dengan SAH
memerlukan observasi neurologik ketat dalam ruang perawatan intensif, kontrol
tekanan darah dan tatalaksana nyeri sementara menunggu perbaaikan aneurisma
defisit.
g.
Pasien pasien harus
menerima profilaksis serangan kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme.
h.
Tatalaksana ditujukan pada
resusitasi segera dan pencegahan perdarahan ulang.
i.
Tirah baring dan analgesik
diberikan pada awal tatalaksana.
j.
Antagonis kalsium nimodipin
dapat menurunkan mor komplikasi dini perdarahan subarachnoid meliputi
hidrosefalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuaan
darah.
k.
Jika pasien sadar atau
hanya terlihat mengantuk, maka pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan
angiografi serebral.
l.
Identifikasi aneurisma
memunkinkan dilakukan sedini mungkin, dilakukannya intervensi jepitan (
clipping ) leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus ( wropping ) aneurisma
tersebut.
m.
Malformasi arteriovenosa
yang terjadi tanpa adanya perdarahan,
misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani dengan pembedahan
1.
Konservatif:
a.
Bedrest total
b.
Pemberian obat-obatan
c.
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan
tingkat kesadaran)
d.
Tindakan terhadap peningkatan TIK
- Oksigenasi
adekuat
- Pemberian
manitol
- Penggunaan
steroid
- Peningkatan
kepala tempat tidur.
- Bedah neuro
e.
Tindakan pendukung
- Dukung
ventilasi
- Pencegahan
kejang
- Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
- Terapi anti
konvulsan
- Klorpromazin :
menenangkan pasien
- Selang
nasogastrik
2.
Prioritas Perawatan
a.
Maksimalkan perfusi / fungsi otak
b.
Mencegah komplikasi
c.
Pengaturan fungsi secara optimal /
mengembalikan ke fungsi normal
d.
Mendukung proses pemulihan koping klien /
keluarga
e.
Pemberian informasi tentang proses
penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.
3.
Tujuan:
a.
Fungsi otak membaik : defisit neurologis
berkurang/tetap
b.
Komplikasi tidak terjadi
c.
Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi
sendiri atau dibantu orang lain
d.
Keluarga dapat menerima kenyataan dan
berpartisipasi dalam perawatan
e.
Proses penyakit, prognosis, program
pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.
4.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
- Tidak efektifnya pola napas sehubungan
dengan depresi pada pusat napas di otak.
- Tidakefektifnya kebersihan jalan napas
sehubungan dengan penumpukan sputum.
- Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan
dengan udem otak
- Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan
penurunan kesadaran (soporos - coma)
- Kecemasan
keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
- Resiko tinggi gangguan integritas kulit
sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
5.
Intervensi
a. Tidak
efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :
Rencana tindakan :
Ø Hitung pernapasan
pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan
alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.
Ø Cek pemasangan tube,
untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
Ø Observasi ratio
inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari
inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara
terhadap gangguan pertukaran gas.
Ø Perhatikan
kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi /
cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
Ø Cek selang
ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak
adekuat.
Ø Siapkan ambu bag
tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila
ada gangguan pada ventilator.
b. Tidak
efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
Tujuan : Mempertahankan
jalan napas dan mencegah aspirasi
Rencana tindakan :
Ø Kaji dengan ketat
(tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan
sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
Ø Evaluasi pergerakan
dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara
napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya
penumpukan sputum.
Ø Lakukan pengisapan
lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir
tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
Ø Lakukan fisioterapi
dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan
memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.
c. Gangguan
perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
Ø Monitor dan catat
status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Refleks membuka mata
menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
Ø Reaksi pupil
digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak.
Ø Monitor tanda-tanda
vital tiap 30 menit.
Ø Pertahankan posisi
kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Ø Hindari batuk yang
berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari
konstipasi yang berkepanjangan.
Ø Observasi kejang dan
lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Ø Berikan oksigen
sesuai dengan kondisi pasien.
Ø Berikan obat-obatan
yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
d. Keterbatasan
aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)
Tujuan :Kebutuhan
dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
Ø Berikan penjelasan
tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Ø Beri bantuan untuk
memenuhi kebersihan diri.
Ø Berikan bantuan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Ø Jelaskan pada
keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan
bersih.
Ø Berikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
e. Kecemasan
keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tujuan : Kecemasan
keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
·
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya
kecemasan
·
Keluarga mengerti cara
berhubungan dengan pasien
·
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan,
pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :
Ø Bina hubungan saling
percaya.
Ø Beri penjelasan
tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Ø Berikan kesempatan
pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
Ø Berikan dorongan
spiritual untuk keluarga.
f. Resiko
tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer
Tujuan : Gangguan
integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
Ø Kaji fungsi motorik
dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan
terjadinya lecet pada kulit.
Ø Kaji kulit pasien
setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
Ø Berikan posisi dalam
sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
Ø Ganti posisi pasien
setiap 2 jam
Ø Pertahankan
kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya
kerusakan kulit.
Ø Massage dengan
lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
Ø Pertahankan
alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
Ø Kaji daerah kulit
yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
Ø Berikan perawatan
kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2007.Subarachnoid Hemorrhage,
www.Emedicine.Com. Acessed january,
11. 2007.
Harsono .dr. DSS, 2007, kapita Selekta Neurologi
Muittaqin, arif.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persarafan
Hartono .Kapita Selekta Neurologi
gadjahmada University Press.Yogyakarta. 2009.
0 comments:
Post a Comment