PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM
KEPERAWATAN ANAK
I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Ruang NICU RSUP Dr. Sardjito
Tanggal Praktek :
04 Oktober 2004 – 09 Oktober 2004
A. Identitas Klien
1.
Nama : By. DWM
2.
Tempat/Tanggal lahir : Klaten/27 Agustus 2004 Jam
01.25 WIB
3.
Nama ayah/Ibu : Tn. Radimo/Ny. Agus
Rejeki
4.
Pekerjaan ayah : Guru SMK
5.
Pendidikan ayah : S1
6.
Pekerjaan ibu : Karyawan asuransi
7.
Pendidikan ibu : SMA
8.
Alamat : Bener,
Wonosari, Klaten
9.
Agama : Islam
10.
Kultur : Jawa
11.
No. RM : 1151478
12.
Tanggal masuk RS : 11 September 2004
B. Keluhan Utama
Observasi
takipnea dan kardiomegali kiriman dari RS Dr. Oen Solo. Bayi wanita lahir dari
ibu P2 A0 dengan umur kehamilan 9 bulan (mundur 2 minggu
dari perkiraan). Lahir spontan ditolong oleh dokter kandungan, bayi langsung
menangis. Apgar score 6-8-9, air ketuban hijau keruh, tidak terjadi KPD,
BBL 3650 gram. Mekonium keluar < 24 jam, dengan palatoskisis. Bayi dirawat
di kamar bayi fisiologis selama observasi nafas cepat (> 100 kali/menit),
jika bayi menangis tampak biru, akhirnya dirawat di ruang patologis selama 2
hari. Suhu bayi stabil, menangis kuat, refleks hisap baik, minum ditetesi dan
melalui NGT. Rontgent thorak dengan hasil kardiomegali, terapi yang diberikan
amcillin 2x500 mg, sagestam salep mata 3xgtt I. Karena tidak ada perubahan
kondisi bayi dirujuk ke RS Dr. Sardjito.
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1.
Prenatal
a.
Jumlah kunjungan
1). Trimester I :
Tiap 2 minggu sekali
2). Trimester II : Tiap 2 minggu sekali
3). Trimester III : Tiap minggu sekali.
b.
Periksa
Ibu
menyatakan selama hamil periksa di dokter spesialis kandungan.
c.
Pendidikan kesehatan yang
didapat
Mengenai
gizi pada ibu hamil.
d.
HPHT
20
Desember 2003
e.
Kenaikan BB selama hamil
Ibu
menyatakan selama hamil berat badan naik 14 Kg
dari 59 menjadi 73 Kg.
f.
Komplikasi kehamilan
Ibu menyatakan tidak mengalami komplikasi selama
hamil.
g.
Komplikasi obat
Tidak
ada.
h.
Obat-obatan yang didapat
Seingat
ibu dia mendapatkan obat emineton dan elkana, yang lainnya tidak tahu namanya.
i.
Riwayat hospitalisasi
Ibu
belum pernah dirawat di RS baik sebelumnya maupun selama hamil.
j.
Golongan darah ibu
Ibu
mengatakan golongan darahnya B.
k.
Pemeriksaan kehamilan/Maternal
Screening
Ibu
menyatakan tidak melakukan tes skrining khusus untuk mengetahui adanya
penyakit.
2.
Natal
a.
Awal persalinan
Ibu
menyatakan mulai merasa kenceng-kenceng sekitar pukul 17.00 WIB, ketika dibawa
ke RB pukul 18.00 WIB sudah pembukaaan 2.
b.
Lama persalinan
Mulai
pukul 18.00 s/d 01.25 WI (7 jam 25 menit).
c.
Komplikasi
Tidak
mengalami komplikasi persalinan.
d.
Terapi yang diberikan
Tidak
diketahui, ibu mengatakan tidak tahu.
e.
Cara melahirkan
Bayi
dilahirkan pervaginam, spontan.
f.
Tempat melahirkan
Bayi
dilahirkan di rumah bersalin ditolong oleh dokter kandungan.
3.
Postnatal
a.
Usaha nafas
Bayi
bernafas tanpa bantuan, langsung menangis spontan.
b.
Kebutuhan resusitasi
1). Jenis dan lamanya
Bayi
tidak mendapatkan resusitasi.
2). Apgar skor
Menit 1
apgar skor 6 (asfiksia ringan-sedang).
Menit 5
apgar skor 8 (normal).
Menit
10 apgar skor 9 (normal).
c.
Obat-obatan yang diberikan
pada neonatus
Bayi
mendapatkan amcillin 2 x 500 mg dan sagestam salep mata 3 x gtt I.
d.
Interaksi orang tua dan
bayi
1). Kualitas
Selama dirawat di RS
interaksi baik, kedua orang tua secara rutin menemui bayinya terutama ibu untuk
memberikan ASI, bayi dipegang, dimasasse, kadang-kadang digendong, dibersihkan,
diajak bicara. Tetapi ekspresi wajah ibu tampak tegang ketika menemui anaknya
dan gelisah ketika diminta mencoba memberikan minum pada anaknya. Juga tampak
gugup ketika menggendong anaknya.
2). Lamanya
Bayi sering ditemui terutama setiap pemberian ASI
(pagi, siang, sore, malam) dan juga waktu lain diluar jam pemberian ASI.
e.
Trauma lahir
Tidak
terdapat tanda-tanda trauma lahir.
f.
Narkosis
Bayi
tidak mengalami narkosis
g.
Keluarnya urin/bab
Mekonium
keluar < 24 jam, disertai bak.
h.
Respon fisiologis atau
perilaku yang bermakna
Bayi
mengalami palatoskisis sehingga harus dirawat terpisah dengan ibunya, bayi
tidak diteteki tapi pemberian minum melalui ditetesi pada mulut dan pemasangan
NGT. Selama observasi bayi mengalami takipnea dan gambaran kardiomegali.
Refleks menghisap lemah.
D.
Riwayat Keluarga
Menurut
ibu tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa baik dari pihak
ibu maupun dari pihak ayah, juga tidak ada riwayat penyakit keturunan atau
penyakit kronis.
Genogram
hs ?
hs ? hs ? hs ? |
 |
hs 35 th hs 29th
hs 25 th hs 20 th hs 32 th hs 29 th
hs 25 th hs 22 th
 |
|||
 |
|||
hs 5 th 1bl 7 hr
Keterangan:
: Laki-laki :
Perempuan
: Klien :
Tinggal serumah
hs :
Hidup sehat ? :
Umur tidak diketahui
E. Riwayat Sosial
1.
Sistem pendukung/keluarga
yang dapat dihubungi
Jika
ada masalah dalam keluarga, selalu minta bantuan dan dukungan dari orang tua
dan saudaranya baik dari pihak ayah maupun dari pihak ibu. Selama anak dirawat
di RS ibu mertua membantu merawat anak pertamanya di rumah.
2.
Hubungan orang tua dan
bayi
|
Tindakan
|
Ibu
|
Ayah
|
|
Menyentuh
|
Ya
|
Tidak
|
|
Memeluk
|
Ya
|
Tidak
|
|
Berbicara
|
Ya
|
Tidak
|
|
Berkunjung
|
Ya
|
Ya
|
|
Kontak mata
|
Ya
|
Ya
|
3.
Anak yang lain
|
Jenis
Kelamin
|
Riwayat
Persalinan
|
Riwayat
Imunisasi
|
|
Perempuan
|
Spontan
|
Lengkap
|
4.
Lingkungan rumah
Ibu
menyatakan rumah milik sendiri, bangunan sudah permanen, hanya ditempati oleh
keluarganya (keluarga inti). Memiliki WC sendiri di dalam rumah dengan sumber
air PAM, sumber penerangan malam hari listrik, ventilasi cukup, sinar matahari
dapat masuk rumah, kondisi rumah terang, dan setiap hari dibersihkan. Rumah
berada di tepi jalan raya dan berdekatan dengan tetangga lainnya, di dekat
rumah terdapat rumah sakit bersalin.
5.
Masalah sosial yang
penting
Ibu
merasa tidak ada masalah sosial yang cukup mengganggu, hanya merasa heran
kenapa anak pertamanya baik-baik saja tapi anak kedua ini mengalami
palatoskisis.
Ibu juga tampak sering bingung dan mengatakan kecemasannya akan kondisi anaknya
dan bagaimana nanti di rumah. Kedua orang tua berharap ingin segera membawa
anaknya pulang ke rumah.
F.
Keadaan Kesehatan Saat Ini
1.
Diagnosa medis
BBLC, CB, SMK
Bronkopneumonia
Palatoskisis.
2.
Tindakan operasi
Bayi
belum pernah dilakukan tindakan operasi, masih dalam rencana sampai bayi
berumur cukup, saat ini masih dalam perawatan untuk memperbaiki keadaan umum.
3.
Status nutrisi
BB lahir 3650 gr, BB sekarang 3700 gr, status gizi
baik.
Ibu mengatakan belum
berani memberikan minum melalui mulut, kata dokter nanti dapat tersedak. Ibu
juga menanyakan tentang bagaimana nanti perawatan di rumah, terutama memberikan
minum pada bayinya, tempat membeli dot khusus, kapan diperbolehkan pulang.
4.
Status cairan
Turgor
kulit baik, mukosa mulut kemerahan dan basah, elastisitas kulit baik, bayi
tidak terpasang infus. Kebutuhan cairan 160 cc/KgBB/hari (592 cc/hari).
Kebutuhan kalori 107 kkal/KgBB/hari ( 395 kkal/hari). Komposisi makanan
ASI/Vitalac 8 x 70-75 cc.
5.
Obat-obatan
Nebulizer ventolin 1 amp + NaCl 3 cc 4 x/hr
Ceftazidime 3 x 100 mg
Amikazin 2 x 25 mg.
6.
Aktivitas
Bayi
tampak aktif menggerakkan kaki dan tangan, tampak tidak mau “digedong”,
ekstremitas kemerahan. Skala maturitas Dubowitz 48 (usia gestasi 38 minggu).
7.
Tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
Monitor
tanda-tanda vital dan intake output, pengaturan suhu tubuh dan ruangan,
fisioterapi dada, penghisapan sekret, pengaturan posisi tidur, nebulizer,
pemberian nutrisi, perawatan diri, terapi oksigen jika bayi cyanosis.
8.
Hasil laboratorium
Tanggal
11-09-2004
CRP 5
mg/L (N) Na
135 mmol/L (N 135-146)
TP 5.83
g/dl (¯ 6.4-8.3) K 5.5 mmol/L (N 2.4-5.4)
Alb 2.82
g/dl (¯ 3.5-5) Cl 100 mmol/L (N 95-108)
Ca 2.32
mmol/L (N 2.10-2.54)
Tanggal
19-09-2004
CRP <
5 mg/L (N < 6 mg/L) MCV 87.9 (¯
96-116)
WBC 14.07
(N 10-26) MCH 27.6 (N 24-34)
Neut 6.30
(N 5-13) MCHC 31.4 (N 30-35)
Lym 5.81
(N 3.5-8.5) PLT 375 (N 150-450)
Mono 1.49
(N 0.5-1.5) PDW 12.4 (N 11.5-17.5)
Eo 0.47
(N 0.1-2.5) MPV 10.5 (
5.3-8.7)
RBC 6.27
( 4-6) HCT 55.1 (N 44-64)
Hb 17.3
(N 13.5-19.5)
Tanggal
22-09-2004
Sensitivitas sputum: Jenis kuman 1.
Pseudomonas aeroginosa
2.
Klebsiella pneumonia
3. Stapilokokkus saprophyticus
|
Kuman
II
|
Kuman
III
|
|
|
Ceftazidime 2mg
|
Polymyxin B 300 U
|
Novobiocin 30 mcg
|
|
Tobramycin 10 mg
|
Imipenem 10 mg
|
|
|
Ciprofloxacin 5 mg
|
Amikasin 30 mg
|
|
|
Polymyxin B 300 U
|
Cefepime 30 mg
|
|
|
Imipenem 10 mg
|
Cefpirom 30 mcg
|
|
|
Cefepime 30 mg
|
|
|
|
Cefpirom 30 mcg
|
|
|
Tanggal
27-09-2004
WBC 12.77
(N 10-26) MCV 86.2 (¯
96-116)
Neut 3.95
(¯ 5-13) MCH 26.7 (N 24-34)
Lym 7.46
(N 3.5-8.5) MCHC 30.9 (N 30-35)
Mono 0.82
(N 0.5-1.5) PLT 283 (N 150-450)
Eo 0.50
(N 0.1-2.5) PDW 13.3 (N 11.5-17.5)
RBC 5.66
(N 4-6) MPV 10.6 (
5.3-8.7)
Hb 15.1
(N 13.5-19.5) HCT 48.8 (N 44-64)
Sediaan apus darah tepi: Eritrosit:
normositik hipokromik; lekosit: jumlah cukup, granula toksik netrofil, limfosit
atipik; trombosit: jumlah cukup, merata, trombosit besar. Kesan: Gambaran
proses inflamasi.
9.
Pemeriksaan penunjang
Tanggal
11-09-2004
EKG: Sinus takikardia
Foto thorak: Kardiomegali, corakan bronkovaskuler normal.
Tanggal
04-10-2004
Foto thoraks: Bronkopneumonia dekstra membaik.
10.
Lain-lain
Bayi
mendapatkan program fisioterapi dada sejak 17-09-2004 (sampai sekarang sudah 12
kali).
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a). Kesadaran
PCS E4 M6 A5 (compos
mentis)
b). Tanda-tanda vital
Nadi: 144 kali/menit, Suhu; 36,6 oC, RR: 60 kali/menit, TD: -
|
|
Saat
Lahir
|
Saat
Ini
|
|
3650 gr
|
3700 gr
|
|
|
Panjang badan
|
49 cm
|
54 cm
|
|
Lingkar kepala
|
35 cm
|
36 cm
|
|
Lingkar dada
|
34 cm
|
37 cm
|
|
Lingkar perut
|
-
|
38 cm
|
|
Lingkar lengan atas
|
13 cm
|
16 cm
|
2.
Refleks
Refleks
moro baik, menggenggam baik, menghisap lemah.
3.
Tonus/aktivitas
Bayi
tampak aktif, dapat menangis keras.
4.
Kepala/leher
a). Fontanel anterior: datar.
b). Sutura sagitalis: tepat
menyambung.
c). Gambaran wajah: simetris
d). Molding: tidak terdapat caput
succedaneum atau chepalohematoma.
5.
Mata
Tampak
bersih
6.
THT
a). Telinga: normal
b). Hidung: bilateral, tidak
tampak penggunaan cuping hidung selama bernafas. Ibu mengatakan sejak masuk RS
suara nafas anaknya nggrok-nggrok.
c). Palatum: abnormal palatoskisis, tampak lubang/celah pada bagian
palatum medial, diameter ± 2
cm.
d). Terpasang NGT,
Ibu mengatakan anaknya terpasang sonde sejak masuk RS dan mendapatkan suntikan
terus.
7.
Abdomen
a). Teraba lunak.
b). Lingkar perut 38 cm.
c). Liver: kurang dari 2 cm.
8.
Toraks
a). Tampak simetris antara kanan
dan kiri.
b). Penggunaan pernafasan
diafragma dengan retraksi dinding dada minimal.
c). Klavikula: normal.
9.
Paru-paru
a). Suara nafas: terdengar suara
stridor saat inspirasi, pada paru kanan terdengar suara rales, tampak adanya
penumpukan sekret.
b). Respirasi: spontan, frekwensi
60 kali/menit, irama cepat, dalam.
10.
Jantung
a).
Bunyi normal (NSR), frekwensi 144 kali/menit, tidak terdengar bunyi tambahan.
b).
Nadi perifer
|
|
Berat |
Lemah
|
Tidak Ada
|
|
Brakhial kanan
|
Ya
|
-
|
-
|
|
Brakhial kiri
|
Ya
|
-
|
-
|
|
Femoral kanan
|
Ya
|
-
|
-
|
|
Femoral kiri
|
Ya
|
-
|
-
|
11.
Ekstremitas
a). Semua ekstremitas gerak, ROM
maksimal.
b). Ekstremitas
atas dan bawah simetris, pada tangan kanan terpasang jalur iv unutk injeksi.
12.
Umbilikus
Normal,
tidak terdapat inflamasi dan tidaka ada pengeluaran cairan.
13.
Genital
Perempuan
normal.
14.
Anus
Paten.
15.
Spina
Normal.
16.
Kulit
a). Warna kemerahan (pink).
b). Tidak tampak adanya iritasi
atau perlukaan.
c). Tidak ada tanda lahir.
17.
Suhu
a). Lingkungan: bayi diletakkan
bersama bayi yang lain di dalam boks terbuka, dalam ruangan terpasang pendingin
sehingga dilakukan pengaturan suhu.
b). Suhu kulit: 36.6 oC pengukura aksilla.
18.
Komentar
Bayi mengalami
palatoskisis dan didiagnosa
menderita bronkopneumonia dengan tanda dan
gejala
penumpukan sekresi pada jalan nafas. Selain hal tersebut bayi dalam keadaan
baik dan normal.
H.
Pemeriksaan
Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul
Mampu
melihat muka orang lain, berespon terhadap rangsang yang diberikan (tersenyum),
mengamati tangannya.
2.
Motorik halus
Bayi
mampu melihat sekitarnya, mengikuti objek, melihat seseorang yang mendekatinya.
3.
Kognitif dan bahasa
Mengeluarkan
suara oo/aah, mampu memperhatikan suara orang lain.
4.
Motorik kasar
Tangan
mampu mengepal.
5.
Kesimpulan perkembangan
Bayi
menangis jika tidak nyaman, membuat suara tenggorok pelan, memandang wajah
dengan sungguh-sungguh, berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda,
dapat tersenyum, menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika
terlentang, memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya, memberikan
reaksi terhadap suara.
ANALISA
DATA
|
DATA
|
MASALAH |
PENYEBAB |
|
DS:
© Ibu
mengatakan belum berani memberikan minum melalui mulut, kata dokter nanti
dapat tersedak.
DO:
© Palatum:
abnormal palatoskisis, tampak lubang/celah pada bagian palatum medial,
diameter ±
2 cm.
|
Risiko aspirasi
|
Abnormalitas palatum
|
|
DS:
© Ibu
mengatakan sejak masuk RS suara nafas anaknya nggrok-nggrok.
DO:
© Pernafasan diafragma dengan retraksi dinding dada
minimal.
© Terdengar suara stridor saat inspirasi, pada paru
kanan terdengar suara krakles, tampak adanya penumpukan sekret.
© Respirasi: spontan, frekwensi 60 kali/menit, irama
cepat, dalam.
|
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
|
Penumpukan sekresi
|
|
DS:
© Ibu
mengatakan anaknya terpasang sonde sejak masuk RS dan mendapatkan suntikan
terus.
DO:
© Terpasang
selang NGT.
© Terpasang
jalur iv untuk injeksi.
© Bayi
CB, SMK, usia 1 bulan 7 hari.
© Neut 3.95 (¯
5-13) (tgl 27-09-2004).
© Sediaan apus darah tepi: Kesan; Gambaran proses
inflamasi (tgl 27-09-2004).
|
Risiko infeksi
|
Prosedur invasif, sistem imun
belum matur
|
|
DS:
© Ibu
menanyakan tentang bagaimana nanti perawatan di rumah, terutama
memberikan minum pada bayinya, tempat membeli dot khusus, kapan diperbolehkan
pulang.
DO:
© Tampak
sering bingung.
© Menyampaikan
pertanyaan.
|
Kurang pengetahuan: penyakit,
prosedur perawatan
|
Kurangnya informasi
|
|
DS:
© Ibu
mengatakan kecemasannya akan kondisi anaknya dan bagaimana nanti di rumah.
© Orang
tua mengatakan ingin segera membawa anaknya pulang ke rumah.
© Ibu
menyatakan belum berani memberikan minum pada anaknya.
DO:
© Ekspresi
wajah tampak tegang ketika menemui anaknya.
© Tampak
gelisah ketika diminta mencoba memberikan minum pada anaknya.
© Tampak
gugup ketika menggendong anaknya.
|
Kecemasan (orang tua)
|
Krisis situasional
|
|
DS:
© Ibu
mengatakan belum berani menyusui apalagi kata dokter anaknya mengalami
palatoskisis dimana dapat tersedak dan masuk paru-paru.
DO:
© Bayi
dengan palatoskisis.
© Refleks
menghisap masih lemah.
© Terdengar
stridor dan sekret di saluran nafas.
© Saat
dicoba diteteki bayi tersedak.
|
Pola makan bayi tidak efektif
|
Abnormalitas anatomik
|
0 comments:
Post a Comment