ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK
DENGAN
TONSILITIS
A. Pengkajian
Focus pengkajian menurut Firman S (2006) yaitu :
a.
Wawancara
1.
Kaji adanya
riwayat penyakit sebelumnya (tonsillitis)
2.
Apakah
pengobatan adekuat
3.
Kapan gejala itu
muncul
4.
Apakah mempunyai
kebiasaan merokok
5.
Bagaimana pola
makannya
6.
Apakah rutin /
rajin membersihkan mulut
b.
Pemeriksaan
fisik
Data dasar pengkajian (Doengoes, 1999)
1.
Intergritas Ego
Gejala : Perasaan takut
Khawatir bila
pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja, dan keuangan.
Tanda : ansietas, depresi, menolak.
2.
Makanan / Cairan
Gejala : Kesulitan menelan
Tanda : Kesulitan
menelan, mudah terdesak, inflamasi, kebersihan gigi buruk.
3.
Hygiene
Tanda : Kesulitan menelan
4.
Nyeri / Keamanan
Tanda : gelisah, perilaku berhati-bati
Gejala : sakit tenggorokan kronis, penyebaran nyeri
ke telinga
5.
Pernapasan
Gejala : riwayat merokok / mengunyah tembakau,
bekerja dengan serbuk kayu, debu.
Hasil pemerisaan
fisik secara umum di dapat :
a)
Pembesaran
tonsil dan hiperemis
b)
Letargi
c)
Kesulitan
menelan
d)
Demam
e)
Nyeri
tenggorokan
f)
Kebersihan mulut
buruk
c.
Pemeriksaan
diagnostik
Pemeriksaan usap tenggorok
Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum
memberikan pengobatan, terutama bila keadaan memungkinkan. Dengan melakukan
pemeriksaan ini kita dapat mengetahui kuman penyebab dan obat yang masih
sensitif terhadapnya.
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
B. Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
Pre Operasi
1.
Kerusakan
menelan berhubungan dengan proses
inflamasi.
2.
Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan
tonsil.
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
4.
Hipertermi
berhubungan dengan proses penyakit
5.
Cemas berhubungan dengan rasa tidak nyaman
Post Operasi
1.
Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah,
diskontinuitas jaringan.
2.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
prosedur invasif.
3.
Kurang
pengetahuan tentang diet berhubungan dengan kurang informasi.
C. Intervensi
Pre Operasi
Dx
1 : Kerusakan menelan berhubungan dengan
proses inflamasi.
NOC
: Perawatan Diri : Makan
Tujuan
: Setelah dlakukan tindakan keperawatan terapi menelan selama 3 x24 jam
diharapkan tidak ada masalah dalam makan dengan skala 4 sehingga kerusakan
menelan dapat diaaasi
Kriteria
hasil :
a)
Reflek makan
b)
Tidak tersedak saat makan
c)
Tidak batuk saat
menelan
d)
Usaha menelan
secara normal
e)
Menelan dengan
nyaman
Skala : 1. Sangat bermasalah
2. Cukup bermasalah
3. Masalah sedang
4. Sedikit bermasalah
5. Tidak ada masalah
NIC
: Terapi menelan
Intervensi
:
1.
Pantau gerakan lidah klien saat menelan
2.
Hindari
penggunaan sedotan minuman
3.
Bantu pasien
untuk memposisikan kepala fleksi ke depan untuk menyimpkan menelan.
4.
Libatkan
keluarga untuk memberikan dukungan dan penenangan pasien selama makan / minum
obat.
Dx 2 : Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan
jaringan tonsil.
NOC : Kontrol Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manejemen
nyeri selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah dalam nyeri dengan skala 4
sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
a.
Mengenali faktor
penyebab.
b.
Mengenali
serangan nyeri.
c.
Tindakan
pertolongan non analgetik
d.
Mengenali gejala
nyeri
e.
Melaporkan
kontrol nyeri
Skala : 1. Ekstream
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5.
Tidak Ada
NIC
: Menejemen Nyeri
Intervensi
:
1.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2.
Ajarkan teknik
non farmakologi dengan distraksi / latihan nafas dalam.
3.
Berikan
analgesik yang sesuai.
4.
Observasi reaksi non verbal dari ketidanyamanan.
5.
Anjurkan pasien
untuk istirahat.
Dx 3: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia.
NOC : Fluid balance
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manejemen
nutrisi selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah nutrisi dengan skala 4
sehingga ketidak seimbangan nutrisi dapat teratasi
Kriteria
hasil :
a.
Adanya peningkatan BB sesuai tujuan
b.
BB ideal sesuai tinggi badan
c.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
Skala
: 1. Tidak pernah dilakukan
2.
Jarang dilakukan
3.
Kadang-kadang dilakukan
4.
Sering dilakukan
5.
Selalu dilakukan
NIC
: Manajemen nutrisi
1.
Berikan makanan
yang terpilih
2.
Kaji kemampuan
klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
3.
Berikan makanan
sedikit tapi sering
4.
Berikan makanan selagi hangat dan dalam bentuk menarik.
Dx 4: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
NOC : Termoregulasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan fever
treatment selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah dalam suhu tubuh
dengan skala 4 sehingga suhu tubuh kembali normal atau turun.
Kriteria
hasil :
a.
Suhu tubuh dalam rentang normal
b.
Suhu kulit dalam batas normal
c.
Nadi dan pernafasan dalam batas normal.
Skala
: 1. Ekstrem
2.
Berat
3.
Sedang
4.
Ringan
5. Tidak ada
NIC
: Fever Treatment
1.
Monitor suhu
sesering mungkin
2.
Monitor warna,
dan suhu kulit
3.
Monitor tekanan
darah, nadi, dan pernafasan.
4.
Monitor intake
dan output
5.
Berikan
pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.
Dx 5: Cemas
berhubungan dengan rasa tidak nyaman
NOC : Kontrol Cemas
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pengurangan cemas selama 3 x 24 jam diharapkan
tidak ada masalah dengan kecemasan dengan skala 4 sehingga rasa cemas dapat
hilang atau berkurang
Kriteria
hasil :
a.
Ansietas
berkurang
b.
Monitor
intensitas kecemasan
c.
Mencari
informasi untuk menurunkan kecemasn
d.
Memanifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Skala : 1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC : Pengurangan Cemas
1.
Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen
dan prognosis.
2.
Tenaggkan anak /
pasien.
3.
Kaji tingkat
kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan. (takhikardi, eskpresi cemas non verbal)
4.
Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara
yang tepat.
5.
Instruksikan pasien untuk melakukan ternik relaksasi
Post Operasi
Dx 6 : Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah,
diskontinuitas jaringan.
NOC : Level Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manejemen
nyeri selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah tentang nyeri dengan skala
4 sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
a.
Melaporkan nyeri
b.
Frekuensi nyeri.
c.
Lamanya nyeri
d.
Ekspresi wajah
terhadap nyeri
Skala : 1. Tidak pernah dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
NIC
: Menejemen Nyeri
Intervensi
:
1.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2.
Ajarkan teknik
non farmakologi dengan distraksi / latihan nafas dalam.
3.
Berikan
analgesik yang sesuai.
4.
Observasi reaksi non verbal dari ketidanyamanan.
5.
Tingkatkan
istirahat pasien.
Dx 7 : Resiko infeksi berhubungan dengan
prosedur infasif.
NOC: Kontrol Infeksi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kontrol infeksi selama 3 x 24 jam
diharapkan tidak ada infeksi dengan skala 4 sehingga resiko infeksi tidak
terjadi
Kriteria
hasil:
a.
Dapat memonitor faktor resiko
b.
Dapat memonitor perilaku individu yang menjadi faktor
resiko
c.
Mengembangkan keefektifan strategi untuk mengendalikan infeksi.
d.
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko.
Keterangan Skala :
1.
Tidak pernah menunjukkan
2.
Jarang menunjukkan
3.
Kadang menunjukkan
4.
Sering menunjukkan
5.
Selalu menunjukkan
NIC: Kontrol Infeksi
a.
Ajarkan teknik mencuci tangan dengan benar.
b.
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan.
c.
Lakukan perawatan aseptik pada semua jalur IV.
d.
Lakukan teknik perawatan luka yang tepat.
Dx 8 : Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang mengenal informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pengajaran pengobatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak ada masalah dengan
kurang pengetahuan dengan skala 4 sehingga pengetahuan pasien dan keluarga
dapat bertambah
NOC
: Knowledge: Diet
a.
Menyebutkan
keuntungan dan diet yang
b.
Menyebutkan
makanan-makanan yang diperbolehkan
c.
Menyebutkan
makanan-makanan yang dilarang.
Ket:
1 : Tidak mengetahui
2 : Terbatas pengetahuannya
3 : Sedikit mengetahui
4 : Banyak pengetahuannya
5 : Intensif atau mengetahuinya secara
kompleks
NIC
: Pengajaran Pengobatan
1.
Jelaskan kepada
anak dan orang tua tentang tujuan obat.
2.
Informasikan
kepada anak akibat tidak minum obat.
3.
Ajarkan anak
untuk minum obat sesuai dnegan dosis.
4.
Informasikan
kepada anak dan keluarga tentang efek samping
D. Evaluasi
Dx
1 : Kerusakan menelan berhubungan dengan
proses inflamasi.
a.
Reflek makan 4
b.
Tidak tersedak saat makan 4
c.
Tidak batuk saat
menelan 4
d.
Usaha menelan
secara normal 4
e.
Menelan dengan
nyaman 4
Dx 2 : Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan
jaringan tonsil.
a.
Mengenali faktor
penyebab. 4
b.
Mengenali
serangan nyeri. 4
c.
Tindakan
pertolongan non analgetik 4
d.
Mengenali gejala
nyeri 4
e.
Melaporkan
kontrol nyeri 4
Dx 3:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia.
a.
Adanya peningkatan BB sesuai tujuan 4
b.
BB ideal sesuai tinggi badan 4
c.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4
d.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi. 4
Dx 4: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
a.
Suhu tubuh dalam rentang normal 4
b.
Suhu kulit dalam batas normal 4
c.
Nadi dan pernafasan dalam batas normal 4
Dx 5: Cemas
berhubungan dengan rasa tidak nyaman
a.
Ansietas
berkurang 4
b.
Monitor
intensitas kecemasan 4
c.
Mencari
informasi untuk menurunkan kecemasn 4
d.
Memanifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada 4
Dx 6 : Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah,
diskontinuitas jaringan.
a.
Melaporkan nyeri 4
b.
Frekuensi nyeri. 4
c.
Lamanya nyeri 4
d.
Ekspresi wajah
terhadap nyeri 4
Dx 7 : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
infasif.
a.
Dapat memonitor
faktor resiko 4
b.
Dapat memonitor perilaku individu yang menjadi faktor
resiko 4
c.
Mengembangkan keefektifan strategi untuk mengendalikan infeksi 4
d.
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko 4
Dx 8 : Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang informasi.
a.
Menyebutkan keuntungan dan diet yang baik 4
b.
Menyebutkan makanan-makanan yang
diperbolehkan 4
c.
Menyebutkan makanan-makanan yang
dilarang 4
DAFTAR
PUSTAKA
Adams, George L. 1997. BOISE Buku
Ajar Penyakit THT. Jakarta:EGC.
Doengoes,
Marilynn D. 1999. Rencana Asuhan Keparawatan. Jakarta:EGC.
Mansjoer,
Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:Media Aeus Calpius.
Ngastiyah. 1997.
Perawatan anak Sakit. Jakarta:EGC.
Pracy R, dkk.1985. Pelajaran
Ringkasan Telinga hidung Tenggorokan. Jakarta:Gramedia.
Price,
Silvia.1995.Patofisiologi Konsep Klinis Proses PenyakitJakarta:EGC.
Wilkinson, Judith.2000.Buku
Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria hasil NOC Edisi
7.Jakarta:EGC.
0 comments:
Post a Comment