ASUHAN KEPERAWATAN
HIDROCEFALUS
A. fokus pengkajian
1. Wawancara
DS : Pengertian penyakit oleh
keluarga/pasien
Kemampuan pasien untuk mengerti
Pernyataan sakit kepala, mual-muntah, kejang
Pernyataan kepalanya membesar
DO : Lingkar kepala melebihi
normal
Terjadi peningkatan TIK (mual, muntah, kejang)
Fortanella/Sutura belum menutup
Tingkat kesadaran yang bisa diamati adalah gelisah,
disorientasi, lethargi
Status tanda-tanda vital bervariasi terhadap nadi dan
tekanan darah
Riwayat Kesehatan
Dari riwayat kesehatan pasien dengan hidrosefalus dapat menunjukkan adanya
a. Riwayat
trauma sewaktu lahir
b. Riwayat
penyakit dahulu, misal: perdarahan sebelum dan sesudah lahir, infeksi,
neoplasma
c. Riwayat
keluarga
2. Pemerikasaan
fisik
a. Sakit
kepala, mual, muntah, kejang
b. Penurunan
kesadaran yang bisa diamati adalah gelisah, disorientasi, lethargi
c. Sunset
sign pada mata
d.
TTV yang bervariasi untuk tiap
individu
e. Pembesaran
lingkar kepala
3. Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan
Neurologi
Untuk mengetahui status neurologis pasien, misalnya gangguan kesadaran,
motoris/kejang, edema pupil saraf otak II
b. Pengukuran
lingkar kepala
Untuk mengetahui Progrestivitas atau perkembangan lingkar kepala
c. CT Scan
Untuk mengetahui adanya kelainan dalam otak dengan menggunakan
radio isotop, radioaktif dan scanner
d. MRI
(Magnetic Resonance Imaging)
Untuk mengetahui kondisi patologis
otak dan medula spinalis dengan menggunakan teknik scaning dengan kekuatan
magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh
B. diagnosa
keperawatan
1.
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan volume cairan serebrospinal
2.
Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan TIK
3.
Resiko infeksi berhubungan dengan
pembedahan penempatan shunt
4.
Ketakutan atau kecemasan
berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
5.
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan tidak familier dengan sumber informasi
C.
NOC &
NIC
Dx
I
Perfusi
jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan volume cairan
cerebrospinal.
NOC : Status sirkulasi
Kriteria
hasil NOC
1.
Menunjukkan
status sirkulasi ditandai dengan indikator berikut:
a.
TD sistolik
dan diatolik dalam rentang yang diharpkan
b.
Tidak ada
hipotensi otastik
c.
Tidak ada
bising pembuluh darah besar
2.
Menunjukkan
kemampuan kognitif, ditandai dengan indikator:
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kepmampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi serta orientasi
- Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
Intervensi
NIC
- Pantau hal-hal berikut ini
a.
Tanda – tanda
vital
b.
Sakit kepala
c.
Tingkat
kesadaran dan orientasi
d.
Diplopia
inistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan
e.
Pemantauan
TIK
-
Pemantauan
TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan
-
Pantau
tekanan perfusi jaringan
-
Perhatikan
perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
f.
Penatalaksanaan
sensasi perifer
-
Pantau adanya
parestes: mati rasa atau adanya rasa kesemutan
-
Pantau status
cairan termasuk asupan dan haluaran
- Aktivitas kolaboratif
a.
Pertahankan
parameter termodinamik dalam rentang yang dianjurkan
b.
Berikan
obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, sesuai permintaan
c.
Berikan obat
yang menyebabkan Hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral
sesuai dengan permintaan
d.
Tinggikan
bagian kepala tempat tidur 0 sampai dengan 45 derajat, bergantung pada kondisi
pasien dan permintaan medis
e.
Berikan loap
diuretik dan osmotik, sesuai dengan permintaan.
Dx
II
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
NOC :
a. Level nyeri
-
Laporan nyeri
-
Frekwensi nyeri
-
Lamanya nyeri
-
Ekspresi wajah terhadap nyeri
-
Kegelisahan
-
Perubahan TTV
-
Perubahan ukuran pupil
b. Kontrol Nyeri
-
Menyebutkan faktor penyebab
-
Menyebutkan waktu terjadinya nyeri
-
Menggunakan analgesik sesuai indikasi
-
Menyebutkan gejala nyeri
NIC :
a. Manajemen Nyeri
- Tampilkan pengkajian
secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekwensi, kualitas, intensitas dan faktor predisposisi nyeri.
- Observasi isyarat non
verbal dari ketidaknyamanan, terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara
efektif.
- Pastikan pasien menerima
analgesik yang tepat.
- Tentukan dampak nyeri
terhadap kwalitas hidup (misal ; tidur, aktivitas, dll).
- Evaluasi dengan
pasien dan tim kesehatan, efektivitas dari kontrol nyeri pada masa lalu yang
biasa digunakan.
- Kaji pasien dan
keluarga untuk mencari dan menyediakan pendukung.
- Berikan info tentang
nyeri, misal; penyebab, berapa lama akan berakhir dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
- Kontrol faktor
lingkungan yang mungkin mempengaruhi respon pasien untuk ketidaknyamanan (misal
: temperatur rungan cahaya dan kebisingan).
- Ajarkan untuk
menggunakan teknik nonfarmokologi (misal : relaksasi, guided imagery, therapi
musik, distraksi, dll).
Dx
III
Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan penempatan shutrl
NOC :
a.
Kontrol Resiko
Kriteria hasil :
-
Dapat memonitor faktor resiko
-
Dapat memonitor perilaku individu yang menjadi
faktor resiko
-
Mengembangkan keefektifan strategi untuk
mengendalikan faktor resiko
-
Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor
resiko
b.
Deteksi Resiko
Kritria hasil :
-
Mengtahui atau mengungkapkan tanda dan gejala
tentang indikasi resiko.
-
Menggunakan sumber untuk menyediakan informasi
tentang resiko potensial.
-
Berpartisipasi dalam pemeriksaan.
NIC :
a.
Kontrol Infeksi
Aktivitas :
-
Gunakan sarung tangn steril
-
Pelihara lingkungan yang tetap aseptik.
-
Batasi pengunjung
-
Beritahu pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi dan jika terjadi infeksi laporkan kepada petugas kesehatan.
-
Anjurkan intake nutrisi yang baik.
b.
Identifikasi Resiko.
Aktivitas :
-
Identifikasi pasien dengan kebutuhan perawatan
secara berkelanjutan
-
Menentukan sumber yang finansial.
-
Identifikasi sumber agen penyakit untuk mengurangi
faktor resiko.
-
Tentukan pelaksanaan dengan treatment medis dan
perawatan.
Dx IV
Ketakutan atau kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri
NOC:
- Anxiety control
-
Monitor intensitas dari cemas
-
Mencari informasi untuk menurunkan
cemas
-
Gunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas
-
Melakukan hubungan sosial untuk
memusatkan konsentrasi
-
Kontrol respon cemas
- Coping
-
Identifikasi pola koping yang
efektif
-
Identifikasi pola koping yang
tidak efektif
-
Kontrol cara pasien dalam
mengungkapkan perasaannya dengan kata – kata
-
Laporkan penurunan stress
-
Pakai perilaku untuk peenurunan
stress
NIC
- penurunan cemas
-
ciptakan lingkungan yang tenang
untuk mengurangi cemas
-
menyediakan informasi yang benar
dan jelas tentang diagnosis dan program perawatan yang diberikan
-
kaji penyebab kecemasan pasien
-
anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien guna mengurangi kecemasan
-
identifikasi perubahan tingkat
kecemasan pasien
- teknik ketenangan
-
pertahankan kontak mata dengan
pasien
-
duduk dan berbincang – bincang
dengan pasien
-
ciptakan suasana yang tenang
-
gunakan teknik distraksi
-
berikan obat anti cemas
-
instruksikan pasien dengan metoda
decrease anxiety (menguurangi cemas)
Dx V
Kurang pengetahuan berhubungan dengan
tidak familier dengan sumber informasi.
NOC :
a.
Knowledge :
Disease Process (1803)
-
Kenalkan
dengan nama penyakit
-
Gambarkan dari proses penyakit
-
Jelaskan
faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit
-
Jelaskan
faktor resiko
-
Jelaskan
efek dari penyakit
-
Jelaskan
tanda dan gejala
b. Knowledga Illness care (1824
-
Proses
penyakit
-
Pengendalian infeksi
-
Pengobatan
-
Prosedur pengobatan
-
Perawatan terhadap penyakit
NIC :
a.
Teaching
Disease Process
Aktifitas :
-
Jelaskan patofisiologi penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala dari penyait
- Jelaskan proses penyakit
- Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
- Diskusikan pilihan perawatan
b. Teaching : Prosedur /
Treatment
Aktifitas :
- Informasikan kepada pasien kapan dan dimana
prosedur perawatan dilakukan
- Informasikan kepada pasien tentang berapa lama
prosedur dilakukan
- Jelaskan tujuan dari prosedur / perawatan
- Gambarkan aktifitas sebelum prosedur dilakukan
- Jelaskan prosedur tindakan
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1997). Diagnosa Keperawatan : buku saku. edisi 6. Jakarata : EGC
Ganong. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi: 17.
Jakarta: EGC
Johnson, marion, dkk. (2000). Nursing Outcomes Clasification (NOC). Missouri: Mosby
Mc. Clostrey, Deane C, &
Bulechek Glorid M. (1996). Nursing Intervention
Clasification (NIC). Missouri:
Mosby
Nanda.
2005. Panduan Diagnosa Keperawatan
2005-2006. Alih bahasa dan editor: Budi Santosa. Jakarta: Prima Medika
Price. (1995). Patofisiologi: Proses-proses Penyakit Edisi: 4, Editor peter Anugrah
Buku II. Jakarta:
EGC
Wilkinson, M, Judith; (1997) .
Buku saku diagnosis keperawatan dengan
NIC dan NOC . Edisi 7 . Jakarta
: EGC.
0 comments:
Post a Comment