SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA / KEKERABATAN DENGAN PIHAK INSTANSI/PT/RUMAH SAKIT/ DINAS/BANK/KANTOR , DLL (diisi sesuai dengan nama instansi tujuan lamaran anda)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Nomor telepon/HP :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Alamat pada KTP :
Alamat sekarang :
E-mail :
Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan
bahwa Saya tidak
mempunyai hubungan keluarga ataupun hubungan kekerabatan dengan pegawai ..................................................
Apabila
suatu saat nanti terdapat pernyataan yang Saya buat ini tidak benar, maka Saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada .............................................
Demikian
Pernyataan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun juga.
………...………., …….........……… 201...
Yang menyatakan,
Materai Rp 6000,-
0 comments:
Post a Comment